長岡京市の歯科医院（歯医者）中尾歯科クリニック／ネット診療予約・無料カウンセリング予約

ネット診療予約＆無料カウンセリング予約について

こちらでの診療ご予約は仮予約となります。
当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。お気軽にご利用下さい。
尚、お電話でもご予約を受付けております。
【tel：075-754-7775】

以下、必ずご確認下さい。

下記の内容をご確認の上、専用エントリーフォームよりご応募下さい。

※印は、入力必須項目です。必ずご入力下さい。
希望日を入力欄を設けておりますが、当院からの折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。
ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。
休診日にご連絡を頂いた場合、折り返しのご連絡は翌営業日以降となりますので、予めご了承下さい。
ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
当院からの送信時メールアドレスドメイン(＠以降部分)はnakao-dental.comです。

必須ご予約項目	診療予約　　無料カウンセリング予約 ※無料カウンセリングは、矯正歯科とインプラントのみの対応となります。
必須お名前
必須フリガナ
必須年齢
必須性別	男性女性
必須メールアドレス	送信直後に、ご入力メールアドレス宛に弊社から自動返信メールが届きます。届かない場合は、ご入力ミスの可能性があります。
必須お電話番号
必須どうなされましたか？	当てはまるところにすべてチェックを入れて下さい。矯正歯科の無料カウンセリングを希望インプラントの無料カウンセリングを希望虫歯を治したい歯がグラグラする歯茎がはれた歯茎から血が出る歯を白くしたい歯並びが気になる予防処置歯石をとってほしい口臭が気になる入れ歯が合わない入れ歯がこわれた入れ歯を新しく作りたい歯が凍みる時がある口内炎を治したい歯茎の色が気になる詰め物／かぶせものが取れた検診フッ素塗布生え変わりが気になるその他 ※「その他」の項目を選択の方は必ず内容をご入力下さい。
必須ご予約希望日時	※第三希望日までご指定下さい。尚、土曜日・日曜日の午後は16：30のご予約迄 ※無料カウンセリングは、矯正歯科とインプラントのみの対応となります。【第一希望日時】月日【第二希望日時】月日【第三希望日時】月日
必須入力確認チェック	上記入力内容で間違いがないかご確認頂き、問題が無ければチェックを入れて下さい。 ※チェックを入れないと送信できません）

【個人情報の取り扱いについて】

ご入力頂きましたお名前、お電話番号などの個人情報はご本人様の同意無く第三者に開示することはありません。但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から、書面による開示を求められた場合には、当院はお客様ご本人の同意を得ずにお客様ご本人からの取得した情報及び使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。